委 托 人：
住    址：
身份证号：

受 托 人：    
工作单位：                职    务：  
电话：

上列委托人委托受托人在本人与                  
因                纠纷一案中，担任我方             。
受托人       的代理权限为：特别授权，包括但不限于代为调查收集证据、代为提起诉讼、代为出庭、代为承认、放弃、变更诉讼请求、代为和解与调解、代为签署法律文书，等。

委托人：